Startpagina ⮞ Voorbeeldcasussen ⮞ Opvolging van dementie
Opvolging van dementie
Casus
Julia is een 85-jarige vrouw. Ze is weduwe sinds 9 maanden. Recent werd de diagnose van dementie (gemengd type: vasculaire type - Alzheimerdementie) gesteld. Ze is gekend met arteriële hypertensie, osteoporose, milde hypercalciëmie (DD primaire hyperparathyroïdie DD ten gevolge van diuretica) en ernstig gehoorverlies waarvoor ze hoorapparaten draagt. Als medicatie neemt ze betahistine, valsartan/ hydrochloorthiazide, sulpiride, bisoprolol, mianserine, lisinopril en ginkgo biloba. Haar dochter woont bij haar in. Er wordt voor gezorgd dat er steeds iemand van de familie bij haar is.
Haar dochter komt nu met Julia naar de raadpleging omdat ze sinds 14 dagen meer verward is. Ze heeft de indruk dat ze in een andere wereld leeft. Ze heeft ook visuele hallucinaties waarbij ze andere mensen ziet. Ze wordt dan soms paniekerig. Daarbij is ze soms gedesoriënteerd. Zo denkt ze onder meer dat ze in een woonzorgcentrum is en dat haar dochter personeel van het WZC is. De laatste dagen is er geen goed gesprek mogelijk, ze lijkt dingen minder goed te begrijpen. Recent werd sulpiride door haar psychiater verhoogd. Hierdoor werd ze suffer, waarna de dosis terug werd verlaagd.
Haar eetlust is beperkt. Ze is ook de laatste tijd sterk vermagerd. Ze weegt momenteel 48,6 kg ten opzichte van 59 kg vijf maanden geleden.
Zij klaagt vooral van een achteruitgang van de mobiliteit. Ze wandelt momenteel met hulp van één persoon. Ze klaagt ook al langere tijd van wazig zicht. Haar geplande afspraak bij de oogarts is door omstandigheden echter niet kunnen doorgaan.
Zorgdiagnostiek
Vraag
Welke volgende stappen zou u als arts op basis van het verhaal van Julia ondernemen?
Antwoord
1. Evalueer de lichamelijke gezondheid
a. Bevraag bij elk consult het ontstaan van nieuwe symptomen of klachten sinds het laatste consult. Voer ook een gericht klinisch onderzoek uit naargelang de klachten.
Bij klinisch onderzoek merk je dat Julia inderdaad cognitief achteruit gegaan is. Ze is meer verward en ziet me aan als iemand anders. Ze is wel goed alert en aanspreekbaar. Klinisch (neurologisch onderzoek) is verder alles normaal, behalve de aanwezigheid van extrapyramidale tekens.
Gezien de snelle cognitieve achteruitgang wordt een bloedname verricht en urine afgenomen. Deze toont een ernstige hypercalciëmie, fors toegenomen ten opzichte van voorgaande bloednames, een hypokaliëmie en een achteruitgang van de nierfunctie. Urine-beoordeling toont geen infectie.
b. Bekijk regelmatig de medicatie kritisch.
Volgende medicatie wordt gestopt bij Julia:
- Gezien de aanwezigheid van extrapyramidale tekens wordt sulpiride gestopt.
- Het diureticum hydrochloorthiazide wordt gestopt gezien ionenstoornissen (hypokaliëmie en hypercalciëmie) en achteruitgang van de nierfunctie en er geen tekens van overvulling zijn. Lisinopril werd evenals gestopt gezien reeds inname van een sartaan. In tweede tijd werd een Calciumantagonist geassocieerd.
- Ginkgo biloba wordt gestopt gezien er geen bewezen evidentie is bij patiënten met dementie.
- Betahistine wordt evenals gestopt gezien beperkte evidentie bij duizeligheid en patiënt niet klaagt van duizeligheid.
- Mianserine wordt gezien de nevenwerking van sufheid evenals gestopt.
c. Pijl naar zintuiglijke gebreken en stuur zo snel mogelijk door naar de correcte diensten.
Gezien de klachten van wazig zicht wordt Julia best doorverwezen naar een oogarts voor oppuntstelling. Ze draagt reeds een hoorapparaat, eventueel kan het gehoor geherevalueerd worden bij een gespecialiseerd hoorcentrum.
d. Volg het gewicht en de nutritionele status op. Ga na of de patiënt zelfstandig kan eten en of het gebit in goede staat is.
Julia is de laatste tijd sterk vermagerd. Haar eetpatroon wordt bekeken en er wordt geadviseerd energie- en eiwitrijk te eten, bijvoorbeeld door het eten van volle melkproducten en het dik besmeren van boterhammen met beleg. Er worden ook bijvoedingen opgestart. Er wordt afgesproken om haar gewicht regelmatig op te volgen.
Verder kan ze zelfstandig eten, mits hulp bij het openen van potjes en verpakkingen. Haar gebit is in goede staat.
e. Evalueer de mobiliteit, functionaliteit en het risico op vallen.
Julia heeft steeds hulp nodig van een persoon om veilig te wandelen. Tot voor kort wandelde ze met een stok, doch dit is niet veilig. Het gebruik van 4-wielsrollator verloopt moeizaam.
Kinesitherapie wordt best opgestart aan een frequentie van bijvoorbeeld driemaal per week, gezien de achteruitgang van de gang van Julia.
De functionaliteit kan ondermeer ingeschat worden via een gestandaardiseerde schaal zoals de KATZ-schaal of de Lawton-schaal.
f. Evalueeer of de patiënt pijn heeft bij onverklaarde gedragsveranderingen of tekens van distress.
Julia geeft aan diffuse buikpijnklachten te hebben. Volgens de familie heeft ze hier echter voordien niet van geklaagd. Bij klinisch onderzoek is het abdomen soepel, diffuus drukpijnlijk zonder tekens van spierverzet. De buikpijnklachten, de stoelgang en het eetpatroon worden verder opgevolgd.
Biochemisch zijn er geen acute zaken die de buikpijn kunnen verklaren.
2. Krijg zicht op de huidige zorgverlening. Bevraag bij de patiënt en de mantelzorger of er uitbreiding van zorg nodig is.
De dochter woont bij Julia in. Er wordt ook voor gezorgd dat er steeds iemand van de familie aanwezig is bij haar. De dochter geeft aan dat de zorg voor haar mama zwaar begint te worden.
3. Evalueer de draagkracht van de mantelzorger
De dochter geeft aan dat de zorg voor haar mama zwaar begint te worden. Gezien de acute achteruitgang van de cognitie, de afwijkingen bij bloedname en de verminderde draagkracht van de mantelzorgers wordt er beslist een geplande opname te voorzien voor verdere investigaties en de sociale situatie te bekijken.
4. Plan een gesprek rond vroegtijdige zorgplanning.
Naar aanleiding van sleutelmomenten kunnen geplande gesprekken plaatsvinden, maar deze kunnen ook spontaan plaatsvinden (overlijden kennis, bij vragen van patiënt). Wees daarom alert en benut iedere gelegenheid om over VZP te praten.
Er wordt met de dochter afgesproken om na de ziekenhuisopname nog eens samen te zitten. De huisarts plant dan een gesprek rond vroegtijdige zorgplanning.
5. Evalueer of er gedragsstoornissen zijn.
Dit kan door middel van een neuropsychiatrische inventarisatie (NPI). De aanwezigheid van gedragsstoornissen wordt best om de drie maanden geëvalueerd of bij vermoeden van gedrags- of psychische problemen of bij (vermoeden van) overbelasting van de mantelzorger.
Bij Julia is er sprake van visuele hallucinaties, wanen en eetlustveranderingen.
Vervolg Casus
Julia werd opgenomen op de dienst geriatrie voor verder onderzoek. Een CT hersenen en MRI hersenen werden uitgevoerd. Deze laatste toonde multiple oude vasculo-ischemische letsels. MMSE tijdens opname bedroeg 22 op 30. Initieel was de MMSE niet te testen gezien acute verwardheid. Na stopzetten van de psychofarmaca en het diureticum klaarde Julia op, ze was vrolijker en een coherent gesprek was weer mogelijk. Haar eetlust verbeterde ook. Biochemisch normaliseerde de nierfunctie, evenals het calcium na éénmalige intraveneuze toediening van pamidronaat (bifosfonaat). Haldoldruppels werden zo nodig opgestart, doch Julia had dit niet nodig tijdens opname. In overleg met de familie en patiënt werd beslist Julia op te nemen in een WZC, gezien alleen wonen niet meer haalbaar is en de zorg voor Julia voor de dochter nogal zwaar werd.