Startpagina ⮞ Voorbeeldcasussen ⮞ Vermoeden van dementie
Vermoeden van dementie
Casus
José is een vrouw van 88 jaar. Ze woont nog thuis, samen met haar man Henri. Dagelijks komt er thuisverpleging langs om de medicatie van José klaar te zetten. Daarnaast komt er dagelijks een huishoudhulp langs. Ze is gekend met artrose, spinaalkanaalstenose, osteoporose, hypothyroïdie, arteriële hypertensie en hypercholesterolemie. In het verleden onderging ze een cholecystectomie. Verder heeft ze een totale heupprothese en een hoorapparaat. Als medicatie neemt ze een sartaan, een thiazide diureticum, levothyroxine, pravastatine, een bifosfonaat, calcium en vitamine D supplementen en paracetamol zo nodig bij pijn.
José heeft sinds een aantal jaar last van geheugenklachten. Ze raakt vaak spullen kwijt, omdat ze vergeet waar ze die heeft gelegd. Ze heeft moeite om de datum en de verjaardagen van de kinderen en kleinkinderen te onthouden. Soms verwisselt ze de naam van de kleinkinderen. Zelf wijt ze deze veranderingen in geheugen en gedrag aan haar leeftijd, ze is immers niet meer van de jongste. 'En de kleinkinderen, die groeien zo snel dat ik het allemaal moeilijk kan volgen', zegt ze. Haar kinderen en echtgenoot merken echter op dat ze de laatste tijd steeds meer achteruitgaat. De eens zo actieve dame bracht het afgelopen jaar steeds meer door in haar stoel, terwijl ze tot een paar jaar geleden graag omringd werd door mensen. Ook kan ze soms geagiteerd reageren op haar omgeving. 'Het zegt mij allemaal weinig en ik komt niet graag buiten met de rollator', reageert José wanneer men haar hier attent op maakt. Hoewel ze al jaren stapt met behulp van een rollator omwille van artrose, hield dit haar vroeger nooit tegen om haar wekelijks bezoekje aan de markt te brengen.
Detectie
Vraag
Het verhaal van José vertoont enkele rode vlaggen. Kan jij ze identificeren?
Lees meer over deze rode vlaggen.
Antwoord
Buiten de geheugenklachten en de verminderde oriëntatie in tijd, vertoont José ook een zekere lusteloosheid, apathie en prikkelbaarheid. Stappen gaat al jaren moeilijk omwille van musculoskeletale problemen.
Ziektediagnostiek
Vraag
Welke volgende stappen zou u als arts op basis van het verhaal van José ondernemen?
Lees meer over de verschillende stappen bij de ziektediagnostiek van dementie.
Antwoord
1. Wees bewust van de tijdsintensiviteit van het goed inventariseren van een geheugenprobleem.
- Tracht op voorhand een planning op te stellen. De volgende stappen zijn onmogelijk te nemen binnen één consult.
- Klik hier om het voorstel rond de opbouw van raadplegingen te zien.
2. Een goede anamnese en hetero-anamnese is onontbeerlijk om het probleem te schetsen.
- De huisarts van José luistert naar de klachten die José zelf aangeeft. Ze vindt het vervelend dat ze haar spullen kwijt raakt. Over het algemeen heeft zij het idee dat haar klachten horen bij het normaal verouderingsproces. De huisarts heeft de indruk dat José de situatie wat minimaliseert.
- In de tweede stap van de anamnese tracht de huisarts dieper in te gaan op de klachten en probeert hij de zelfredzaamheid van José in te schatten. Bij navraag blijkt dat ze moeite heeft met de datum, de verjaardagen van de kleinkinderen en de namen van de kleinkinderen. Het bereiden van maaltijden, telefoneren, doen van boodschappen en het beheren van het geld zijn zaken die haar man de laatste jaren heeft overgenomen. Het huishouden en de was wordt door een hulp aan huis gedaan. Bij het wassen en aankleden wordt ze door de thuisverpleegkundige geholpen. Eten, toiletbezoeken en verplaatsingen doet ze zelfstandig. Hieruit blijkt dat José erg afhankelijk is wat betreft de I-ADL (instrumentele ADL) en beginnend afhankelijk wat betreft de basis-ADL.
- Tot slot doet de huisarts een risico-inschatting. José is gekend met arteriële hypertensie en hypercholesterolemie, die goed onder controle worden gehouden door haar medicatie. In de familie komen geen personen met dementie voor. Haar persoonlijke voorgeschiedenis met artrose, osteoporose en spinaalkanaalstenose doet haar zorgafhankelijkheid toenemen. Haar levensstijl en medicatiegebruikt tonen weinig bijzonderheden.
- In een volgend gesprek bevraagt de huisarts de familie. Zij geven aan dat ze het vermoeden hebben dat er meer aan de hand is dan 'ouderdomsvergeetachtigheid', zoals José het zelf noemt. Zij brengen ook haar toegenomen passiviteit aan het licht.
3. Doe een grondig klinisch onderzoek .
- Het klinisch onderzoek toont weinig bijzonderheden. Haar bloeddruk bedraagt 130/75 mmHg.
4. Neem eventueel een vragenlijst af om de klachten te objectiveren.
- De huisarts neemt de MMSE af. José behaalt een score van 20/30, hetgeen duidt op een mild tot matig cognitief verval. De oriëntatie in tijd is verzwakt, de oriëntatie in ruimte is voldoende. José scoort goed op taalvaardigheid en op constructieve praxis. De inprenting is goed, maar het geheugen blijkt gestoord te zijn.
5. Vraag technische onderzoeken aan om somatische oorzaken uit te sluiten.
- Het bloedonderzoek toont weinig bijzonderheden.
- De huisarts besluit om een CT-schedel aan te vragen.
6. Hou je differentieel diagnose steeds breed.
- José vertoont tekens van lusteloosheid en apathie. De huisarts bevraagt dit aspect dieper om een depressie uit te sluiten. José kan erg genieten als de kleinkinderen bij haar zijn. Ze geeft aan tevreden te zijn met haar leven. Enkel het contact met 'vreemde' mensen, dat zegt haar niets meer.
- Gezien José een hoorapparaat draagt wordt de kwaliteit van haar gehoor bevraagd. José geeft aan dat ze de laatste tijd minder goed hoort aan één kant. Tijdens een afspraak op het audiologisch centrum wordt haar hoorapparaat verder bijgesteld.
7. Verwijs bij nood aan subtypering van het type dementie of bij twijfel.
- De huisarts besluit om José door te sturen naar een multidisciplinaire geheugenraadpleging in afwachting van de uitslag van de CT.
Vervolg casus
José wordt gezien op de geheugenraadpleging in een ziekenhuis in de buurt, waar zowel de geriater als de neuropsycholoog verdere testen afnemen.
De huisarts krijgt de weken nadien volgende verslagen binnen :
CT schedel: 'Corticosubcorticale atrofie met milde tekens van periventriculaire leucoaraiosis, ook ter hoogte van basale ganglia oude ischemische letsels. Geen intracraniele bloedingen of verwekingszones aangetoond. Atrofie hippocampaal suggestief voor neurodegeneratieve aandoening.'
Verslag van de geriater: 'Uw patiënte werd gezien op de geheugenraadpleging. De MMSE door u afgenomen bedraagt 20/30. Bij uitgebreidere testing kunnen cognitieve stoornissen geobjectiveerd worden. De oriëntatie in tijd is afwijkend, die in plaats is voldoende. Het geheugen is gestoord en er is sprake van confabulatie. Opvallend is dat op een auditieve geheugentaak bovengemiddeld wordt gescoord, hetgeen enig leervermogen impliceert. De fluceny is voldoende, evenals de visuoconstructieve praxis. Het huidig profiel is passend bij een uitgebreide cognitieve stoornis, mogelijk door de ziekte van Alzheimer. Kwalitatief zijn er enkele vasculaire kenmerken. De stemming is normaal. Wel zijn er problemen met het vasthouden van de aandacht. Het klachteninzicht is matig. In theorie is er mogelijkheid tot starten van behandeling met cholinesterase-inhibitoren. Haar dochter meldt echter dat patiënt kampt met gastro-intestinale ongemakken. Daarom en mede gezien de leeftijd en het eerder beperkt te verwachten effect, werd dit niet opgestart. Desgewenst kan steeds proeftherapie gestart worden om tolerantie te beoordelen.'
Bij José werd uiteindelijk de diagnose van de ziekte van Alzheimer gesteld. Bij een volgend huisbezoek plant de huisarts een gesprek rond zorgplanning, in samenspraak met de familie.